Entrevista a Pilar Ordoñez «Análisis del modelo médico hegemónico, la medicalización y la formación enfática»

La cultura de un tiempo determinado arroja sus propios malestares. Y en el tercer milenio, parecemos sobrevolar de manera irreflexiva con tal de alcanzar «el bienestar» sin dilaciones. En este camino, ¿qué peso tienen el modelo médico hegemónico, la medicalización y la formación enfática?

Pilar es Psicoanalista y miembro de la Escuela de Orientación Lacaniana. Autora de Autismo: las familias felices se parecen entre sí, artículo en el que advierte cómo, mediante el DSM V, se intenta «decretar» la existencia de trastornos mentales.

Por Diego Pereyra

Si tenemos en cuenta la complejidad del mundo actual o la vida moderna, las incorporaciones al DMS V de los trastornos adaptativos, neurocognitivos, de conducta alimentaria y el juego patológico, ¿se pueden leer como una transferencia de lo normal hacia lo anormal?

El DSM V es un sistema clasificatorio que responde a criterios de vigilancia y evaluación. Proviene de ciertas unidades de poder, ¿no? No es un saber, como se pretende, ateórico que no tuviera ninguna orientación. No hay que perder de vista que este manual está hecho por una Asociación Estadounidense de Psiquiatría (American Psychiatric Association [APA]), no por un consejo constituido con los profesionales más distinguidos del mundo. Es un grupo ubicado en una latitud específica.

Como sistema de clasificación, es amplio, es veloz porque cambia según las modas, es global porque influye cada vez más gente y es variable. Se adapta a las características de una nueva época con mucha facilidad y genera un efecto contagioso en los profesionales. Lo usan creyendo que es un manual de psiquiatría y no tienen en cuenta que, en realidad, solo señalan categorías. Por eso, muchas críticas provienen de profesionales que participaron en la actualización de versiones anteriores. Allen Frances es uno de ellos.

La idea de trastorno mental ha perdido poder de discriminación. Porque la vida es un trastorno mental, según el DSM V. No hay nada en la vida que no sea tomado como un trastorno mental. Y eso va a implicar la medicalización de la vida. Freud hablaba de la psicopatología de la vida cotidiana. Entre comillas, digamos. De este modo, los olvidos, los lapsus y los sueños, por ejemplo, empiezan a ser analizados pero no incluidos como trastornos o enfermedad. Por supuesto, que en la vida hay tristezas y tropiezos pero de ahí a pensar que eso es un trastorno mental, hay un largo camino.

¿Debemos alarmarnos?

No todos los profesionales se guían por el DSM. El problema es que las obras sociales comienzan a exigirlo como un código universal.

Pero, ¿sí puede ser que vayamos cambiando nuestro comportamiento para entrar, o no, a una clasificación?

Es sorprendente como se instalan categorías. Así surge la idea de bipolaridad, por ejemplo. Pero Ian Hacking plantea algo fantástico. Ya sabemos que las clasificaciones son construcciones sociales. No hay nada esencial que las determine. Ahora, ¿cómo se configuran estas construcciones sociales? Responde a diferentes intereses, ¿no? Una de las vías es el «colegio invisible» (APA). Por otro lado, cada clasificación, permite que nos clasifiquemos para ingresar a una matriz. Ser «mujer refugiada» en determinado país te permite acceder, por ejemplo, a la protección de tus hijos o te permite una determinada protección jurídica. Ahora, al ingresar, modificás parte de esa matriz. Cada elemento que ingreso al conjunto modifica, en parte, lo general. Esto es lo que se denomina «efecto bucle».

En épocas de Freud, existía una categoría que se llamaba «crueldad infantil». No se pensaba en el abuso. Cuando la idea de abuso empieza circular por los movimientos feministas, los abusadores recuerdan que fueron abusados. Con eso, se empieza a modificar la misma categoría. Antes, se los consideraba pervertidos y punto. Esto fue posible gracias a la idea de «efecto bucle».

¿Es desacertado pensar que el nuevo DSM incidirá en el ámbito judicial, al poder encasillar ciertas inobservancias a las normas como enfermedad mental?

Como psicoanalista, poco puedo aportar sobre los riesgos legales. Sí puedo decir que la idea o el proyecto del DSM V quitan responsabilidad al sujeto. Pongo un ejemplo más trivial. La tristeza se puede pensar como cobardía moral. La gente que no está dispuesta a seguir adelante con sus deseos, porque piensa que no encaja con las conveniencias sociales, se retrae sobre sus propios deseos y comienza a sentirse triste. El psicoanálisis, en este sentido, y cito a Lacan, hizo un gran corrimiento al incluir la responsabilidad del sujeto. Es decir, nadie es un «pobrecito». Para Lacan, hasta la tristeza tiene una carga ética. Querer retirar responsabilidades al sujeto es un problema.

El concepto de tristeza se ha visto permanentemente manipulado. En un primer momento, este estado no era producto de causas aparentes. Luego, lo han ido asociando a factores externos: status, economía, crisis, relaciones sociales…

Sucede que la han dejado sometida a un sustrato neurofisiológico. O sea, si vos pensás que la tristeza, la depresión, tiene un sustrato neurofisiológico, entonces, se puede curar con una medicación, ¿no? O si solo tiene que ver con una circunstancia social, esto se va a modificar si se cambia esa circunstancia social. Lo que introduce el psicoanálisis es la dimensión ética.

¿Qué herramientas aporta el psicoanálisis ante este «universo» de la salud mental y la medicalización generalizada?

El psicoanálisis introduce, en la cultura te diría, una pasión por hablar pero de una manera muy especifica. No, un hablar por hablar; posibilita empezar a pensar de otra forma. Además, tiene un final el análisis. No es un camino infinito, como las clasificaciones o la medicalización. En los estudios del DSM, no está dicho cuándo termina el trastorno mental ni la prescripción de medicación.

El psicoanálisis aporta algo novedoso a la cultura, como lo es, la singularidad. Se desclasifica al sujeto. Puede ser que uno sea un neurótico histérico o neurótico obsesivo, pero me interesa la posibilidad de encontrar su singular manera de entrar en esa clasificación o salirse de esa clasificación. Freud aporta casos paradigmáticos. Por ejemplo, el conocido «Hombre de las ratas»; no habla de un caso ejemplar de neurosis obsesiva. Es el nombre singular con el que se va a nombrar a esa persona.

¿No tiene nada que ver con la evasión?

Al contrario. El psicoanálisis es una experiencia en la que uno puede encontrar su rasgo más singular. Una manera más satisfactoria de vivir la pulsión.

Creo que, internamente, no tenemos manera de desconocer un rasgo personal…

No es solamente descubrirlo. Es saber usarlo. Al final de un análisis, las personas encuentran un «valor de uso» para ese rasgo que los hace únicos. Digo valor de uso para diferenciarlo del valor de intercambio. Es un rasgo que vale para uno solo y no se puede intercambiar.

Volvemos a los cambios de comportamiento…

Sí. Pero la categoría de comportamiento es más conductual. Lo que intentamos es cambiar el modo de vivir la pulsión. Se pueden vivir las pulsiones de otra manera. Ya no hace falta que vivas a escondida, de contrabando o llorando, porque lo hago, pero me siento mal. Uno puede encontrar el modo de que todo sea más vivible. Encontrar una forma de mal vivir lo mejor posible. Freud y Lacan eran muy escépticos sobre los sueños de felicidad. Sostenían que son momentos, son ráfagas. No es un estado permanente.

¿Vivimos un mundo de azar o determinista?

Sin dudas, hay muchas cosas que están dentro de la determinación. Si consideramos que, cuando llegamos al mundo, somos hablados por nuestra familia, ya tenemos un programa que nos determina. El psicoanálisis es una experiencia que te permite justamente eso, escapar a las determinaciones que vienen del otro familiar, social. Pero tené en cuenta que también tenemos un programa silencioso que determina nuestro modo de encontrar satisfacción. Ese programa también se modifica; con el análisis, encontramos nuevos gustos y podemos desactivar viejas maneras.

¿Eso es lo que Hacking denomina como domesticación del azar?

Exactamente, lo que Hacking propone es que cada vez más pensamos nuestra vida como un programa de probabilidades. La civilización introduce programas y calcula la probabilidad de que algo salga de determinada manera. La probabilidad siempre se mueve en el rango de lo posible. Lo que queda fuera del juego es la categoría de imposible.

Bajándolo a la vida diaria, ¿cómo lo ejemplificaría?

Mirá, el trauma es un buen ejemplo. Para que algo se vuelva traumático, es necesario que te sorprenda, que no esté dentro del programa. Es decir, que cada vez más acontecimientos toman la forma de trauma, porque estamos convencidos de que nos manejamos dentro de cierto rango de probabilidad. A esto se le llama el trauma generalizado y engendra una posición subjetiva muy particular, la del damnificado. Si esperamos que las cosas sucedan dentro de cierto porcentaje de probabilidad, cuando pasa otra cosa inesperada, me siento estafado y solicito mi damnificación. Si una mujer piensa que, a determinada edad, tiene el 90 % de probabilidades de tener un novio, y no lo tiene, entonces, puede reclamar que a ella no le están pasando las cosas como deberían. Es más interesante pensar que es imposible y sobre ese fondo de imposible, quizá, contingentemente, pueda producirse un encuentro que llamamos amor. Pensá que, en el DSM, hay todo un apartado para el tema del stress postraumático.

Siguiendo esta tendencia, ¿llegará el momento en que podamos autoadministrar el DSM?

Dentro de muy poco, esos criterios, en vez de plantearse como una afirmación, que puede ser: «hace tres meses que no puede conciliar el sueño fácilmente» o «su ámbito laboral y social se encuentra deteriorado por este problema», van a empezar a explicitarse en forma de preguntas. ¿Hace más de tres meses que no puede conciliar el sueño fácilmente? Entonces, uno se va a autoadministrar el DSM y se va a poder clasificar sin la presencia de un clínico. Esto, para el psicoanálisis o para otras prácticas clínicas, es impensable. No se puede abolir la figura del clínico.

Si pensamos que, actualmente, un gran número de personas se automedica, ¿estaríamos cerrando el círculo?

Exactamente. Va a ser mucho más simple encontrar cuál es el supuesto problema y escudarse tras de eso. Como estos problemas están definidos con una base neurofisiológica, inmediatamente, nos remite a un medicamento. Si bien hay grandes grupos farmacológicos interesados, lo más preocupante es la tendencia general de la cultura actual a estandarizar, a evaluar y a clasificar. Hay que ver de qué forma el psicoanálisis convive con esto o qué aportes puede hacer a una civilización que quiere pensarse así.

A partir de la publicación del DSM V, ¿qué categorías sufrirán un fuerte impacto?

El autismo infantil va a ser una de las categorías más impactadas. Porque a partir del DSM V, la familia del autismo va a ser tomada como un espectro. Ni siquiera va a haber nombres específicos. Va a haber un gran espectro en donde, con dos o tres rasgos, entrás a un criterio. Bajo, pero un criterio. Es decir, antes para ser autista, necesitabas siete criterios. Ahora con dos, como si fuera un gradiente, entrás a la categoría de autista. Entonces, va a haber una gran cantidad de autistas. Eso va impactar en los sistemas educativos, en los sistemas de asistencia, en la vida de los niños. Al bajar los criterios, baja la especificidad de lo que estamos llamando autismo.

La población medicalizada, ¿va a arrancar de una edad promedio muy temprana?

Por supuesto. Van a medicalizar la infancia. Antes se los medicaba, pero los requisitos eran más específicos.

(Silencio prolongado) Perdón, me quedé pensando. Tengo una nena de tres años. ¿Quiere decir que en un par de meses, a partir de la publicación del DSM V, puede entrar en alguna clasificación?

Sucede con la hiperactividad. Antes, los niños traviesos eran algo natural, podía pasar. Ahora las maestras dicen: «no, estos niños no son traviesos, son hiperactivos». Es decir, esos criterios van bajando en el DSM V. Por eso, para Allen Frances, se ha perdido la capacidad de diagnosticar con el DSM. Más allá de las críticas que podamos hacer desde el psicoanálisis, que es un lenguaje distinto, el problema es que desde adentro están haciendo criticas. El DSM pierde validez y fiabilidad. Por lo tanto, los falsos positivos van a ir creciendo.